Über die Priorisierungsdebatte in Schweden    Von Sabine Stumpf, Thorsten Meyer und Heiner Raspe

Im Jahr 2009 haben die Deutschen über 278 Mrd. Euro für ihre medizinische Versorgung ausgegeben. Mit knapp 11,6 Prozent am Bruttoinlandsprodukt liegt Deutschland damit nach den USA und der Schweiz weltweit an dritter Stelle. Trotz dieses riesigen Budgets sind die Mittel im Gesundheitswesen unweigerlich begrenzt. Dies betrifft nicht nur das Geld. Auch Krankenhausbetten, Arbeitszeit von medizinischem Personal oder Blutkonserven stellen begrenzte Ressourcen dar. Eine Grundlage für systematische Allokationsentscheidungen können explizite Priorisierungslisten auf der Basis allgemein akzeptierbarer Werte und Kriterien sein. Diese dienen nicht in erster Linie der Einsparung von Ressourcen, sondern zielen auf die Lösung verschiedener Verteilungsprobleme ab und sollen Unter-, Über- und Fehlversorgung vermeiden. Viele inner- und außereuropäische Länder beschäftigen sich bereits seit über 20 Jahren mit der Frage nach einer Priorisierung in der medizinischen Versorgung. In Deutschland hingegen kommt eine öffentliche Diskussion nur langsam in Gang und wird einseitig mit einer Rationierungsdiskussion verknüpft.

Priorisierung auf der Basis ethischer Prinzipien

Im Rahmen einer nationalen Forschergruppe zur Priorisierung in der Medizin werden an der Universität zu Lübeck seit 2007 die Priorisierungsdebatten mehrerer europäischer Länder untersucht. Das Beispiel Schweden ist besonders interessant, da die Priorisierungsdebatte hier seit fast 20 Jahren kontinuierlich geführt wird und mit Priorisierungsleitlinien mittlerweile ein Instrument einer versorgungswirksamen Steuerung entwickelt wurde. Bereits 1992 wurde dort eine von Experten unterstützte Parlamentskommission gegründet, die ethische Prinzipien für die Priorisierung medizinischer Leistungen diskutiert hat.

Der im Jahre 1995 veröffentlichte Abschlussbericht dieser Kommission nennt drei ethische Grundprinzipien: An erster Stelle steht das Prinzip der "Menschenwürde": Alle Menschen haben die gleiche Würde unabhängig von persönlichen Merkmalen und gesellschaftlichen Aufgaben. Dieses Prinzip ist insbesondere bedeutsam, da es explizit Kriterien ausschließt, die dazu im Widerspruch stehen (z.B. Priorisierung nach Alter oder Lebensstil). Als zweites folgt das Prinzip "Bedarf und Solidarität": Die jeweils verfügbaren Mittel sollen demnach den Personen mit dem größten Bedarf zukommen. Vulnerable Gruppen wie Kinder, Demenzkranke oder Komapatienten sollen besonders berücksichtigt werden. Das dritte Prinzip "Kosteneffizienz" ist den anderen beiden Prinzipien nachgeordnet und zielt auf ein angemessenes Verhältnis von Kosten und Nutzen einer Behandlung ab.

Nationale Priorisierungsleitlinien als Orientierungshilfe

Die Arbeit und der Bericht der Parlamentskommission führten nicht nur zu einer Sensibilisierung der schwedischen Öffentlichkeit, sondern bilden bis heute die Grundlage der schwedischen Priorisierungsdiskussion. Auf Initiative des nationalen Zentralamtes für Gesundheit und Soziales (Socialstyrelsen) sowie der Schwedischen Ärztegesellschaft werden seit 2000 konkrete Priorisierungsleitlinien für einzelne Erkrankungsbereiche entwickelt. Die erste dieser nationalen Priorisierungsleitlinien für den Bereich der Herz-Kreislauf-Erkrankungen wurde 2004 veröffentlicht. Leitlinien für weitere zehn Indikationsbereiche folgten, weitere sind in Arbeit. Hierfür werden nicht einzelne Leistungen, sondern Paarungen aus einer medizinischen Situation (condition) und einer adäquaten medizinischen Intervention (treatment) priorisiert ("condition-treatment-pairs" bzw. "Problem-Leistungs-Kopplungen").

Für jedes Problem, z.B. einen Herzinfarkt, kommen mehrere Leistungen in Frage, etwa eine routinemäßige Behandlung mit Nitroglycerin oder eine Langzeitbehandlung mit Beta-Blockern. Entsprechend sind jeweils mehrere Problem- Leistungs-Kopplungen möglich. Unter Führung der Ärzteschaft erarbeitet in Schweden ein Gremium aus Vertretern verschiedener Berufsgruppen Rangreihen dieser Problem-Leistungs-Kopplungen, indem sie ihnen jeweils einen Wert zwischen 1 (höchste Priorität) und 10 (niedrigste Priorität) zuordnen. Zusätzlich sind die Kategorien "Forschung und Entwicklung" (für noch unzureichend evaluierte Verfahren) und "Nicht-Tun" ("ickegöra") möglich. Die routinemäßige Behandlung eines akuten Herzinfarktes mit Nitroglycerin hat in Schweden den Rang 10 erhalten, wird von den Entwicklern der Priorisierungsleitlinie also für verzichtbar gehalten. Die Langzeitbehandlung mit Beta-Blockern nach einem Herzinfarkt hat eine hohe Priorität, sie erhielt den Rang 2. Maßgebend für die Rangordnungen sind die Schwere des Krankheitszustandes, die Nutzen- und Schadenpotenziale der jeweiligen Intervention und ihre ökonomische Effizienz sowie die Qualität der jeweiligen Evidenzlage.

Wie wirkt sich die Priorisierung aus?

Die nationalen Priorisierungsleitlinien sind für ihre wesentlichen Adressaten (Kliniker, Politiker aber auch Patienten) nicht bindend. Sie informieren vielmehr darüber, was nach fachlichem Konsens und Evidenzlage besonders wichtig ist und was für verzichtbar gehalten wird. Dadurch ermöglichen sie sowohl klinisch als auch administrativ eine bewusste Schwerpunktsetzung, ohne die Entscheidungsfreiheit der jeweiligen Akteure einzuschränken. Ein weiteres Potenzial der nationalen Priorisierungsleitlinien ist die Homogenisierung der Versorgungsqualität. Zwar sind die Priorisierungsleitlinien nicht verbindlich und Abweichungen werden nicht sanktioniert. Aber nationale Register erlauben mit Hilfe von Qualitätsindikatoren, die an die Priorisierungsleitlinien anknüpfen, einen Vergleich der Versorgungssituationen verschiedener Einrichtungen und Regionen. Dies kann zu negativer und auch positiver Verstärkung führen: Welche Einrichtung will schon im Vergleich dadurch auffallen, dass sie viele niedrig priorisierte Leistungen erbracht hat?

Können wir von Schweden lernen?

Das Lübecker Forschungsprojekt zeigt, dass trotz vielfältiger Unterschiede in den Gesundheitssystemen Schwedens und Deutschlands das schwedische Vorgehen als Vorbild für deutsche Priorisierungsbemühungen dienen kann. Ein Praxisbeispiel soll nun weitere Hinweise auf die Übertragbarkeit auf das deutsche Gesundheitssystem liefern. Unter Beteiligung relevanter Berufs- und Expertengruppen soll bis 2014 für den Bereich der kardiologischen Rehabilitation eine Priorisierungsleitlinie nach schwedischem Vorbild entwickelt werden. Eine wichtige Schlussfolgerung aus verschiedenen ausländischen Priorisierungsdebatten lautet: Es geht nicht um die Frage, ob priorisiert werden soll, sondern vielmehr um die Ausgestaltung der Prozesse, die Werte und Kriterien und um die Ziele der Priorisierung.

Diese Fragen müssen - zugeschnitten auf das jeweilige Wertesystem und die Rahmenbedingungen der medizinischen Versorgung eines Landes - diskutiert und beantwortet werden. Eine Anregung kann das Votum einer im letzten Jahr in Lübeck organisierten Bürgerkonferenz sein. Die 20 Teilnehmer aus Lübeck haben nach fast 60 Stunden intensiver Beratungen ihre Antworten auf diese Fragen formuliert. Insbesondere das schwedische Vorgehen, zunächst Grundprinzipien zu identifizieren und anschließend konkrete Priorisierungsleitlinien zu erarbeiten, empfehlen sie auch für Deutschland. Zudem fordern sie eine breite öffentliche Priorisierungsdebatte über Kriterien und Werte zur Priorisierung, an der sich möglichst alle relevanten Gruppen, also auch Bürgerinnen und Bürger, beteiligen sollen. Dies, so das Argument, sei Voraussetzung für allgemein akzeptierbare Priorisierungsvorschläge und damit auch für als gerecht wahrgenommene Allokationsentscheidungen im Gesundheitswesen.


Über die Autoren

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Sabine Stumpf ist wissenschaftliche Mitarbeiterin am Institut für Sozialmedizin an der Universität Lübeck. Thorsten Meyer hat eine Professur für Rehabilitationsforschung an der Medizinischen Hochschule Hannover inne. Heiner Raspe ist Seniorprofessor für Bevölkerungsmedizin an der Universität Lübeck.


Aus Forschung und Lehre :: August 2011